脛後肌失能 (PTTD, posterior tibia tendon dysfunction)

脛後肌 (posterior tibialis) 在那?

脛後肌位於小腿後最深層，從脛腓骨、骨間膜處發出，繞過內踝的後側，主要連接到足舟狀骨結節; 分枝也連結到足底蹠骨 (1^st cuneiform-metatarsal joint, 2^nd,3^rd,4^th metatarsal bones) 近端、楔骨 (2^nd,3^rd cuneiforms)、長方骨(cuboid)，跟骨 (calcaneus sustentaculum tail)，是足弓穩定、足內翻最主要的肌肉，收縮時會將中、後足各骨頭拉緊而成為一體，讓腓腸肌收縮推進更有效率。

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脛後肌的重要性

脛後肌失能是造成後天性扁平足最大的原因，然而卻常常被忽視。脛後肌失能大約佔3%-10%的盛行率。如果不及早處理，會漸漸變嚴重，造成足弓塌陷、足根外翻、前足外展，最後不可逆地影響到腳踝功能。另外也可能和脛前痛、足底筋膜炎、髕股骨疼痛症候群有關。

常見的原因包括過度使用、反覆的足踝外傷; 另外一些內科疾病也有關係，例如高血壓、糖尿病、肥胖、關節炎。另外先天性扁平足、先天附屬舟狀骨 (accessory navicula)、跗骨聯合 (tarsal coalition) 都是危險因子。

脛後肌失能有那些症狀

症狀會依嚴重度而進展，根據Johnson Stroma stage 來分

I 期

行走或運動時足內側面腫、痛，或踝內側痛，休息時在脛後肌沿線上有壓痛，臨床上表現像是脛後肌肌腱腱鞘炎，這時足弓仍是完整的，仍可以單腳墊腳尖站立，但是會疼痛。

II 期

開始出現動態性 (可逆性的) 扁平足 (足弓塌陷，navicular drop >1cm)、足跟外翻 (正常大約只有5゜)，除了原本I 期的症狀外，開始出現跗骨竇疼痛 (sinus tarsus)，單腳墊腳尖站立困難。

III 期

足弓塌陷已固定，足跟外翻，跗骨竇疼痛，前足外展 (從後看，腳趾頭已偏出外側2 趾以上)

IV 期

影響到踝關節，內踝三角韌帶受傷

理學檢查

雙腳墊腳尖站 (double heel rise sign) : 比較足根的狀況，若足根在墊腳尖時，可以由外翻回到內翻，則不致於影響功能，而壞腳足根仍會處於外翻的狀況。

單腳墊腳尖站 (single heel rise sign) : 行走時，脛後肌會跟腓腸肌協同一起做推進的動作，站立時觀察是否會疼痛，甚至無法做出動作。

趾外展 (too many toes sign) : 若前足外展嚴重，從後面觀察，外側可以看到二趾以上 (正常是1趾多)

第一腳趾抬高 (1^st metatarsal rise sign) : 雙腳平均站立，測試者將受試者做被動的小腿外旋或足根外翻的動作，若有脛後肌失能的，第一蹠骨會被抬起離開地面。

脛後肌肌力測試 (posterior tibialis muscle test)

影像檢查

超音波 : 可看出脛後肌的肌腱、第一楔骨跗骨關節、踝關節是否發炎、積水或斷裂，如果已經出現病理性的變化時，則可同時用來做導引注射。

X 光 : 站立時X 光，可以發現 lateral talocalcaneal angle 減少，AP talocalcaneal angle 增加 (正常兩者皆約30゜-50゜)

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治療

第一線仍是以非類固醇止痛藥 (NSAID)、活動限制、休息，為主要的治療。另外輔具的穿戴，例如行動式的固定板 (CAM boot)、足根杯，足弓墊，都可以減緩疼痛。 疼痛發炎情況緩解後，則可以開始運動治療，常用的包括 : 墊腳尖練習、足弓毛毛蟲練習、足弓抬高練習、足趾寫字練習、趾抓練習…等等，強化脛後肌、腓腸肌、比目魚肌、阿基里氏腱向心收縮及離心收縮的能力。