前足痛 II (Forefoot Pain, Part II)

前足痛 II (Forefoot Pain, Part II)

前足痛相當常見,但也不容易治療,特別是非典型的症狀

解剖學

一般的前足,是指位於蹠趾關節 (MTPJ, MetaTarsoPharyngeal Joint) 的腳掌處,臨床上分大腳趾和其它四趾來討論。

大腳趾

大腳趾的蹠趾關節下方,還有內外兩個種子骨(sesamoid bone),種子骨間有韌帶固定 (intersesamoid lig.),而屈大趾長肌 (FHL) 在其間滑動,屈大趾短肌的兩頭 (FHB, 源於cuboid) 則連結兩個種子骨,種子骨和趾骨間有韌帶相連 (sesamoidophalageal lig) 終止於近端趾骨的兩側,為蹠板 (plantar plate) 的一部分。大腳趾,近端趾骨內側還連有外收大趾肌 (Abductor Hallucis),外側則連有內收大趾肌 (Adductor Hallucis,transverse head & oblique head)。

較小腳趾

較小的蹠趾關節構造則較為簡單,少了種子骨,各趾間以蹠骨間韌帶 (intermetatarsal lig) 相連,背側為伸趾罩 (extensor hood, EDL, EDB),蹠骨間有骨間肌 (interosseous) 和滑囊 (intermetatarsal bursa),蹠骨間韌帶的掌側則多了蚯蚓肌 (lumbrical) 及趾間神經 (interdigital n.)。

蚯蚓肌 (lumbrical)

從屈大趾長肌 (FHL) 發出,主要作用是蹠趾關節屈曲 (flex MTPJ) 及趾間關節伸展 (extend IPJ),解剖上和蹠方肌 (Quadratus Plantaris, QP),FHL,同屬第二層。

骨間肌 (interosseous)

分為背側及蹠側骨間肌 (dorsal interosseous; plantar interosseous),作用跟蚯蚓肌一樣都可以屈曲蹠趾關節及伸展趾間關節,但背側骨間肌可以分開趾間 (以第二趾為中心,即外展),底側骨間肌則為合聚趾間 (以第二趾為中心,即內收)。

所有的蹠趾關節本身最重要的都有蹠板 (plantar plate),連接蹠骨頭和近端趾骨,在近端趾骨處增厚成三角體形; 兩側有附屬側韌帶 (collateral lig) 及真韌帶 (proper lig.),屈趾肌在底板上滑動。

理學檢查

最重要的確定壓痛處的位置,若懷疑趾間神經瘤,可以做 Mulder’s click test (可搭配超音波檢查); 若懷疑底板受損,可以做MTPJ drawer test (上下位移<50%? >50%? Dislocated?); 再來是看型態,是否有錘狀趾 (hammer toe)、槌狀趾 (Mallet toe)、爪狀趾 (claw toe)、交疊趾 (crossover toe),這些會使前足在步態推進期(toes rock) 受力增加,大姆趾是否有姆趾外翻、高低足弓 (低足弓易有姆趾前足痛、高足弓易有小趾前足痛) 等問題。若是小腿太緊,又或踝背曲受限也會造成前進時前足受力增加。

影像檢查

X 光,主要是看疲勞性骨折 (最多的是第二三蹠骨,第五趾根部因血流少,復原慢,特稱Jone’s Fr.,另外舟狀骨、距骨、種子骨都有可能),同時可以看第二蹠骨是否過長,蹠骨長度正常是呈拋物線減少。然而因為疲勞性骨折多為小裂縫,常在恢復期的X 光才看出來; 若有需要還是以MRI/CT 為準。

MRI 是目前的診斷標準,但需特別的設定條件,可以看出底板撕裂傷,蹠骨間纖維化若排除Morton’s 神經瘤,也意味著底板有受傷或是側韌帶受傷; 另外疲勞性骨折也可看出來。

US 超音波,也相當精確,有些研究認為準確性與MRI差不多。可以用來評估蹠趾關節炎 (關節囊增厚、積水)、疲勞性骨折 (骨膜增厚、積水、血流增加)、趾間滑囊炎、趾間神經瘤、蹠板破裂 (偏外側居多)、種子骨炎 (骨面不平整、骨膜增厚)、前足脂肪墊炎…等等。

治療

治療以保守為主,物治、止痛、貼紥、足墊、維持趾屈的狀態、避免承重、除非是單純關節炎、類固醇注射並不建議。保守治療雖然疼痛可以改善,然而形變及蹠趾關節不穩定常仍舊一樣。當情況加劇時,則可以考慮開刀。開刀的方法也從肌腱移轉的方法進化到直接修補底板、或合併截骨術…等。